Tiltakspakke demens er ein modell som inneber ei strukturert , fagleg og individuelt tilpassa oppfølging av heimebuande personar med demens og deira pårørande. Målet er at personar med demens skal få bu lengst mogleg i eigen heim, og at pasient og pårørande skal oppleva tryggleik og støtte. Modellen byggjer på prinsippa for personsentrert omsorg.

Tiltakspakke Demens er ei kommunal teneste som inneber at :

•  Personar med demens får tildelt ein kooordinator / primærkontakt
•  Koordinatoren gjennomfører heimebesøk ein gang pr. månad. Disse besøka kjem i tillegg til eventuell anna oppfølging frå heimebaserte tenester.
•  Pårørande blir invitert til å delta på oppfølgingsbesøka.
•  På første heimebesøk kartlegg ein pasientens livshistorie (skjema «Min Livshistorie») ,samt dagens funksjonsnivå og eventuelt behov for hjelpemiddel i heimen.
•  Ved kvart oppfølgingsbesøk gjennomgår ein ei sjekkliste for å kartlegge eventuelle endringar i pasientens helsetilstand og demensforløp.

Pasientens fastlege blir i etterkant informert om helsetilstand via elektronisk melding i kommunens elektroniske journalsystem.

Hensikt

Hensikta med tiltakspakke for demens er å kunne følgje med på pasientens demensutvikling, for å kunna tilby og sette inn riktig hjelp til rett tid. Ved regelmessige besøk i heimen vil ein få kartelegge behova til både pasient og til pårørande. Oppfølgingsbesøka er ein gang kvar månad og har ein varighet på omlag 1,5 t